本期专家：北京中医药大学东方医院脑病科主任医师 韩振蕴

简介：中西医结合诊治神经系统各类疾病，如失眠、头痛、眩晕、焦虑、抑郁、更年期综合征等常见病，及中风、痴呆、帕金森、运动神经元病等慢性疑难性病症。

别小瞧小卒中-“脑小血管病”也有强大记忆擦除力

买东西买着买着不会算账了？

本来该买酱油，结果买了醋？

容易迷路？找不到回家的路？

自己放置的东西经常找不到？

中老年人这些频繁的犯“糊涂”都是认知功能下降的表现，可能和小卒中-“脑小血管病”脱不了干系！

以前老百姓认识的小卒中，一般指的是具有中风前兆表现的短暂性脑缺血发作TIA，症状有肢体活动不利、言语不利、偏身感觉异常、意识改变、共济失调等，但持续时间比较短暂，大约从数十秒到几十分钟，最多不超过24小时，大家警惕度较高，就医后做头颅CT或MR却发现并没有明显病灶提示。

今天给大家介绍的“脑小血管病”，因其主要病变部位在脑内小血管而得名，也是一种小卒中，尽管其有影像学改变，但因为大部分起病初期无特别的临床表现，大家重视程度不高，老百姓并不十分了解。它比较常见的临床症状之一就是认知功能下降！

【脑小血管病的定义】

脑小血管病（cerebral small-vessel disease，CSVD）是指各种病因影响脑内小动脉及其远端分支、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。目前对于脑小血管的定义更为宽泛，不仅包括上述小血管，还包括这些小血管周围2-5mm的脑实质和蛛网膜下腔内的血管结构。

脑小血管病的临床表现没有特异性，尤其是慢性隐匿起病型，发病初期可以没有任何临床表现，尽管影像学检查已经提示存在小血管源性的病变，如近期皮质下小梗死（recent small subcortical infarct，RSSI）、推测为血管源性的腔隙、推测为血管源性的脑白质高信号（white matter hyperintensity，WMH）、血管周围间隙（perivascular space，PVS）、脑微出血（cerebral micro bleed，CMB）和脑萎缩。其他影像学特征包括单个穿支动脉病变所致的脑出血、皮层表面铁沉积和皮层微梗死等），随着病情进展、病灶扩大，患者会逐渐出现认知功能下降、运动功能障碍、情绪障碍以及大小便功能障碍等表现。

【脑小血管病的发病情况】

我国是卒中高发国家，发病率高、患病率高、复发率高、致残率高、死亡率高，社会、家庭经济负担和医疗负担巨大。研究表明，我国小动脉闭塞所致的脑小血管病约占缺血性卒中病因的30%，也就是说每五个脑梗患者当中，至少也会有一人存在脑小动脉闭塞。

脑小血管病变的发病率与年龄呈正相关。随着人口老龄化，脑小血管病已经逐渐发展成为危害老年人健康的“静默杀手”。流行病学数据显示：①在60-70岁的人群中，有87%存在皮质下脑白质高信号，68%存在脑室周围脑白质高信号；而在80-90岁的人群中，100%存在皮质下脑白质高信号，95%存在脑室周围脑白质高信号。②45-50岁人群中脑微出血发生率约为6%，年龄≥80岁人群中可达36%。

虽然脑小血管病引起的卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的卒中复发率略低，但其一旦合并高血压后1年卒中复发率达14%，其中不合并高血压者复发率为9.3%。

【脑小血管病的危险因素】

脑小血管病的危险因素较多，可大致分为不可干预和可干预两大类：

不可干预危险因素：主要包括年龄（脑小血管病的独立危险因素）、遗传因素，性别和种族因素目前尚有争议。

可干预因素：吸烟、饮酒、高血压（脑小血管病最明确、最重要的可干预危险因素，血压变异性与CSVD影像学标志物，尤其是WMH高负荷相关）、糖尿病、心房纤颤、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功能不全、高脂血症和高同型半胱氨酸血症等。

【脑小血管病与认知功能下降的相关性】

认知功能下降是脑小血管病最常见的临床症状，早期表现并不典型，易被患者忽视，当病程发展至痴呆时将不可逆。不同影像学表现与认知功能下降都有一定程度相关性：①腔隙所导致的认知功能减退以执行功能减退为主；②脑白质高信号导致的认知功能下降程度取决于病变位置、体积及患者本身的认知储备，主要表现为信息处理速度和执行功能下降，记忆功能相对完整；③目前认为脑微出血可导致总体认知功能、执行功能和信息处理速度的下降；④多项横断面研究发现血管周围间隙与信息处理速度降低、执行功能降低和血管性痴呆风险增加有关；⑤脑萎缩与认知功能下降密切相关。

脑小血管病认知功能障碍作为血管性认知障碍的重要亚型，是在脑小血管病的基础上出现与痴呆类似的认知衰退模式，常累及记忆力、注意力、加工速度和执行功能等领域，统计数据显示，脑小血管病所致的痴呆约占阿尔茨海默病在内的各种类型痴呆总数的45%，约占血管性痴呆中35%-67%。及时关注脑小血管病患者认知功能状况，早发现早诊断早治疗是痴呆病防治的关键。

【脑小血管病合并认知功能下降的治疗】

西医方面：目前关于脑小血管病合并认知功能下降的治疗仍参考急性脑缺血的防治方案，包括：①改善生活习惯：低盐低脂饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉悦；②基础疾病控制：降压、抗血小板、控糖、调脂、降尿酸、降同型半胱氨酸等；③改善认知功能：必要时在医生指导下服用胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏等），或非竞争性N-甲基-D天冬氨酸受体拮抗剂（如美金刚等）；④合并其余临床症状，则参照相关指南对症处理。

中医方面：没有脑小血管病认知障碍这个病名，但根据其症状可以归属“中风”、“呆症”等范畴，其病位在脑，与心、肝、脾、肾相关，脑小血管病发病人群多为中老年人，结合其多正气本虚的本质，导致气血生化乏源，脏腑虚衰，脑络失养，脑局部气、血、津液无力运行、输布而致瘀血、痰浊等病理产物蓄积，痰瘀内生，进一步阻滞脑络脉气血运行。痰瘀互结难化，日久浊毒内生，与痰瘀胶着为痰毒、瘀毒，从热化而生热毒。浊毒进一步损伤脑络，脑络脉溢损，或破损出血，或拘挛瘀闭，致气血渗灌失常，脑髓失养，久则败坏脑髓及形质，神机失用，出现认知损害。所以治疗以“扶正解毒通络”为主，临床再因人随证遣方。