参观协和“第六届病历展览”有感
时值协和医院90年华诞，协和医院对1921年建院以来留存至今的经典病案同时对外展出，北京及各省市医院纷纷前来参观学习“第六届病历展览”。10月27日我院质控办组织全院20多个科室30多位医师到协和医院参观病历展览。各科室医师虽然工作繁忙，但都积极踊跃报名，参加病历展览的不仅有各科质控员、新入职的住院医师，还有高年资主治医师、副主任医师，参观现场充满了浓郁学术气氛。
此次展出的病历共计979份，其中不乏张孝骞、林巧稚等一批医学大师的手笔。这些难得一见的病历，不仅可以让现在的医生领略到医学大家们严谨的治学、从业风采，也提供了很好的学习机会。病历一直被誉为“协和三宝”之一，这些泛黄的病案几经沧桑流传至今，不仅具有医学、教学、科研价值，更是宝贵的文化、历史资料，而且这些老病案依然是目前协和医科大学的教学范本。展出的每一本病历都是每一位医者智慧与心血的结晶，记录着“老协和人”对年轻医师的言传身教。
参观协和医院的病历展览，让我们一睹协和医院病历的风采，也感觉到我院病历的差距和不足。首先是对书写病历的认识不够：病历书写是对一名新医生的最基本的培训，因此培养医师 “是从写病历开始的，而不是开刀，不是开药”，我们看到展出的每一本病历都详细记录着医师对患者的病情认真观察；对检查结果逐个分析；对病史、症状、体征归纳总结；乃至确立诊断以及拟定诊治方案的全部过程，从病历中能看到医者的治学态度和职业责任！不积跬步，无以至千里，正是当年从基础做起，从细节做起，从书写病历开始，成就了像吴张孝骞、英恺、林巧稚等一代代名医！形成了百年传承的协和文化！其次，我院部分病历书写重形式轻内容：如首次病程记录的病例特点拷贝入院记录，看不到精华内容的提炼；鉴别诊断程序化、模式化，泛泛延引教科书，内容空洞，没有针对该患者的具体的、一对一的分析意见以及临床思维的升华过程。而协和医院首次病程记录的诊断及鉴别诊断则结合患者的病史、阳性症状、体征，全面分析，言简意赅，思路清晰，通过文献检索，根据具有鉴别意义的阴性体征，对疾病可疑的诊断逐个排查，对诊断进行综合全面分析。每一份病历都记录着对生命的尊重！再次，我院出院诊断规范化有待进一步提高，这也是即将开始DRG-S按病种付费的需求，如主要诊断的选择，应选择本次住院对健康危害最严重、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；诊断顺序的排列，对同一疾病应按病因部位+病理+临床表现填写，而同一系统的疾病诊断应层次清晰而全面。让我感触最深的是，协和医院是标准的西医医院，中医科的病历对四诊的描述术语准确，内容全面，类证鉴别和辨证分析结合实际，辨病切入要害，病机转化自然流畅思路清晰而不牵强，不得不令我们中医医院钦佩和折服！
通过参观学习，使我受益匪浅，各位医生也收获良多，收藏了许多协和病历范本，纷纷表示在今后的工作中要以协和的病历为楷模，规范各自的病历书写。病历作为反映医疗质量的重要载体，不仅是医务人员技术水平与临床思维的集中体现，更清晰的展示出医学发展的脉络与趋势。完成一份好的病历，记录分析一例疑难复杂的病例，将对自己的专业知识、临床思维有着很大的提升。希望我院的每一位医生都能重视病历书写，不断提高病历书写质量，在病历书写中不断提高业务能力和专业技术水平，成为一代良医、大医！
质控办
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