本期专家：北京中医药大学东方医院

　　对于膝关节骨性关节炎的手术治疗来说，临床上最常规的治疗是全膝关节置换术(TKA)，为终末期膝骨关节炎患者带来了福音。该手术缓解疼痛效果肯定;膝关节假体的生存率非常高，10年的生存率能达到98%;全膝关节置换技术越来越成熟，越来越程序化。以上种种，导致了临床TKA手术的适应症不断扩大;病人出现膝关节OA以后，由于大部分医院骨科除了保守治疗外其他治疗手段缺失，导致病人的选择只剩下“要么直接换关节，要么等着换关节”。

　　该术式可有效缓解疼痛，改善关节功能，但至少20%的患者对TKA术后功能不满意。

　　目前，在接受TKA治疗的人群中，60岁以下患者占15%，并且有增加的趋势。与老年患者相比，年轻患者TKA术后不满意率更高，假体生存率更低，翻修率更高。一项多中心研究纳入661例60岁以下行TKA治疗的患者，结果显示：术后顽固性疼痛和僵硬感发生率为分别为33%和41%，而且50%的人无法重返体育和休闲活动。除此之外，年轻KOA患者还具有预期寿命更长，活动量更大，对手术的期望值更高，需一次或多次手术翻修等特点。

　　因此，对于年轻KOA患者，在治疗策略上除了“换膝”，更应重视“保膝”。理想的保膝治疗，既能有效镇痛，改善关节功能，还能延缓或者阻止软骨退化的进展，提高生活质量，如有可能，再生受损的软骨。本文遵循个体化、阶梯化治疗理念，回顾年轻KOA患者保膝治疗进展，旨在为临床治疗提供参考。

　　但是TKA手术的目标是功能性重建，通过假体的置换，把所有人的膝关节都做成统一的力线、角度、后倾和平衡，让所有人的软组织去适应假体的功能;同时，术中切除交叉韧带，松解侧副韧带。交叉韧带在膝关节屈伸、主动活动、被动活动、负重状态、非负重状态下都能提供不同的灵活性和稳定度，有着非常重要的作用;并且，交叉韧带中有本体感受器，能时刻让我们感受到膝关节的状态。世界上没有两个人的交叉韧带是相同的。TKA手术牺牲了交叉韧带，也就失去了上述功能，TKA术后，没有人感觉膝关节假体是自己的关节，因为失去了固有的运动学和本体感觉。尽管近年来各大厂家都在更新换代全膝关节假体，但始终没有改善假体的功能和病人的满意度，原因就在于让病人去适应假体的运动，而不是让假体去适应病人的软组织条件。所以，有人说TKA就是一种“关节内的截肢”。

　　根据瑞典国家登记中心统计，TKA术后患者的满意度只有 81%;根据英国国家登记中心统计，患者的术后满意度仅有 82%;而国内最好的医院TKA术后患者满意度也仅仅只有 83%左右。目前普遍认为TKA术后的满意度应该在 80%左右。而其中大约有 8%的患者甚至认为“我换了关节还不如不换”。而TKA术后很低的十年翻修率和二次手术率提示我们，90% 不满意的患者不会被翻修，只能忍耐和适应自己的人工关节。对于一部分老年病人来说，因为时间、经济条件、健康的情况，他们在退休以后要求有更高的活动度。

　　随着近年来“保膝”理念的提出及“阶梯性治疗”的推广，胫骨高位截骨术(HTO)再次引起了骨科医生的关注;并且该手术费用较低、创伤小、保留患者原有的关节。据文献报道，其 10 年的有效率可以达到 92%;以膝关节置换为终末治疗的 HTO 手术翻修率不到 20%。因此 HTO 未来的发展空间十分广阔，具有非常重要的临床意义。

　　HTO 主要是针对膝内翻的患者，通过胫骨截骨可以矫正下肢力线，调整膝关节内外侧负重比例，可以有效地改善膝内翻畸形。现有报道认为，精准的患者选择、微创化标准化的手术技术、下肢力线的精确调整、可靠的不全截骨加锁定钢板固定及完善的临床康复方案，使单平面截骨双平面固定 HTO 成为一项安全、准确又有效的手术技术。HTO最大的好处是保留了膝关节内结构，保留了本体感觉，创伤更小，并保留了膝关节的高活动度，适用于更年轻的患者。

　　文/北京中医药大学东方医院骨科副主任医师 温鑫柱