生命无常
一个人从出生开始，看似曲折的经历却不知不觉中成就了未来的你，看似风光无限，下一刻不知面临什么样的艰难险阻，将你以为掌控的未来击得粉碎。居安思危，未雨绸缪，是人生智慧，也有上医治未病的味道。也经常会遇见平时自己觉得没啥事儿的患者，出现症状到医院就诊，往往就是严重了疾病，生命进入看得见的倒计时状态。人生道路总是充满了变数，生命无常其实是人生常态。
老温从一国企退休，平时除了游泳外，闲暇时间除了逗逗孙子及孙女，就和兄弟姐妹们串串门，聊聊天，生活越来越好。老伴从一家口腔医院退休后继续返聘在原单位机关上班。有一儿子，今年36岁，大学毕业后在国家一部属单位上班，工作很忙。不曾想最近2个月小便颜色越来越黄，上腹部隐隐有些疼，身上瘙痒不适，以为过敏了，自己随手找了扑尔敏片口服，貌似也不管用，从来没有去过医院的老温想起来医院瞧瞧。家离我们医院很近，走路15分钟就到了，不知道挂那个科瞧病，咨询了一下挂号大厅的工作人员后挂了消化内科的号，医生让他去做CT，开了几张化验单，还好，检查还挺快，第二天拿到结果后看看了，CT报告单上写着胆囊结石，寻思着不就胆囊结石嘛，门诊复诊后消化科医生告诉他血液总胆红素超过320了，建议他赶紧住院，说是要做内镜检查，拿着医生开的住院证，看着自己如同酱油一般的小便，和老伴商量一下后决定还是听医生建议准备住院，约了三天，有了床位，因为疫情的原因筛查完新冠后办理了住院手续。消化内科的医生行动也很快，立即安排了内镜检查，听从医生的意见，留置了鼻胆管，一根硬硬的蓝色小管子固定在鼻翼上还挺难受，特别是刚刚放进去后连说话都觉得说不出来的难受。但是你还别说，肚子不怎么疼了。
上午忙完后助手给我一张消化内科来的会诊单，大概看了一下病情，这是一位温姓66岁男性患者，主要是因为皮肤及巩膜黄染3周伴酱油样小便，上腹部隐痛，门诊检查了腹部平扫CT，发现胆囊颈部结石、肝门及肝内胆管扩张，住院后行内镜下逆行胰胆管造影，诊断为肝门部胆管狭窄，予以鼻胆管外引流术，现请外科会诊，要不要转科治疗。从院内化验结果库中找出老温抽血结果，见总胆红素高达326umol/l，直接胆红素283umol/l，肿瘤标记物中Ca19-9 68U/L，又从影像资料库中调出老温在门诊查的CT图片，只有平扫，看到肝内胆管明显扩张，呈软藤样，肝门部结构混乱，我心中暗叫“不好，胆道呈现软藤征，胆囊结石无法解释！肯定有些问题”我随手收起会诊单，对助手说：“这位患者我去会诊吧。”
“您是老温吧？”我走进消化内科病房，看到带着鼻胆管，躺在病床上的男性患者道。
“嗯，是的，您是外科大夫？”老温回头看到我，对我说。
"是的，没错，我是外一科的巨大夫，”
"早上查房的时候大夫告诉我要请外科大夫给我会诊。”
“能坐起来吗？”我微笑着对他说。
"没问题！"话音未落，老温噌地坐了起来，若不是鼻孔处的引流管，不仔细看还真完全看不出是病人。
“动作很麻利嘛”
“没问题，我平时每周游泳外每天都走一万多步！”
“哇，厉害了，身体很棒哦”
“平时身体好着呢，从来没去过医院。就是这两周身上痒得不行，吃了药也不行，你看看你看看”老温说着把自己的上衣都撩了起来，露出满是抓痕的胸部及后背。
“我看您是练武术的吧？都是腱子肉啊”我笑着对老温说。
“那倒没有，我的身体一直比较好，我老爸93岁啦”
“您家里有长寿基因呢”
“哈哈，是的，我就是最近2月有点不舒服，体重有点掉，小便像酱油一样。”
“好的，带着管子比较难受吧？”我一边嘱咐老温曲腿，躺好，一边问他。
“是啊，太难受了，能给我拔了吗？”
“可以，但没到时候，”我一边查体一边对他说。老温全身皮肤及巩膜可见明显黄染，肚子平软，未扪及包块，右上腹部有深压痛，肝区无叩击痛，肝脾肋下均未触及，Murphy征阴性。肠鸣音正常，移动性浊音阴性，无血管杂音。
“好了，可以穿好衣服了”我对老温说道。
“您查得真仔细”老温起身后对我边点头边说。
“您抽烟吗？”我问他道。
“抽了近30年，但已经戒了快10年了”老温很利索地说道。
“戒烟了，很好啊，那您为何戒烟了呢？”我好奇地问他。
“我平时抽的都是好烟，还有开过光的烟，但我儿子说什么样的好烟都不如戒烟，我觉得有道理，就戒了”
“您儿子说得太好了！”我伸出大拇指，给老温一个大大的赞。
“您有胆囊结石，知道吗？”我轻轻地问老温。
“知道，胆结石已经有...嗯大概20多年了，但一直不疼不痒。”
“没有没有，什么病都没有”老温连连边摇头边对我说。
“问您一个问题”我故意放慢语速，郑重其事的对他说：“您这个姓是从哪里来的？”
“您说的是我的温姓，是吧？”
“对，是不是温总理家族的?”我笑着对老温说道。
"那可高攀不起，我们是平常百姓，和温总理五百年前是一家"老温也乐着对我说。哈哈哈，我们都乐了。
“我指的是您们这个温姓，祖先是哪里的，有什么故事吗，比如赵、宋可能和春秋战国时的赵国、宋国大多有关系”我一脸迷惑地问老温。
“我们祖上是从河南那边来的，在春秋战国前期，也有温国，我们是温国的后裔”
“哦，您的知识面很广，我不知道战国时还有温国”
“有的，有的，那时的分封国很多的！”
看得出来，老温对历史很感兴趣，对人生看得很透彻。
“您胆囊结石这么久了，怎么不治疗呢，不怕起变化吗？”我轻轻问老温道。
“嗨，大不了去八宝山呗”老温无所谓的回答我。
“那倒不至于，行，老温，您先休息，我和您的主管医生再交流一下，可能需要手术治疗。”
“好的，听大夫的，谢谢您，巨大夫”
我朝他点点头，出了病房，找到老温的主管医生，详细沟通了一下病情，建议转科治疗，需要进一步完善检查，结石好像不太好结石患者的病情，考虑肝门部占位可能性大。
第二天上午，老温转到外科，经过积极治疗，三天后检查基本完成。增强MR及增强CT检查，证实了我的猜测，肝门部胆管处可见软组织密度影。这种情况一般恶性肿瘤多见，即肝门部胆管癌可能性大。
依据老温的增强影像学资料，考虑肝门部胆管癌可能性大，因左右肝管均可见扩张，考虑属于肝门部胆管癌bismoth分型Ⅰ型，右肝动脉刚好从肿瘤背侧通过，关系密切，不能排除肿瘤侵犯可能。诊断基本上明确。第二天约了老温的家人沟通病情。
“您是老温的家人吧？”我轻声的问家属。
“是的，我是他爱人，老温的病情怎么样？”
“老温胆囊结石差不多20多年了，平常没有复查过吗？”
“没有，他压根儿就不去医院，家里面老人也长寿，他自己说肯定没有问题，所以从来不去复查。”
“嗯。您家先生不仅仅是胆囊结石的问题，主要的是肝门部胆管长了东西，可能是胆管癌，但不确定”
“啊？......怎么...可能? 怎么来的呢？”老温爱人一脸惊愕，张大了嘴巴，欲言又止。
“从增强核磁及CT上看，肝门部胆管局部长了一个瘤子，性质不好判断，需要病理确定，我以前在部队医院肝胆外科工作了近20多年，专门治疗肝胆方面的疾病，以我的经验，您爱人这个年龄，这个部位，常见的是恶性肿瘤，当然不能完全确定。”
听到我的讲话，老温爱人的眼圈已经湿润，看得出来，她很惊讶，很悲伤，没想到，但很快就恢复了以往的平静。我让让先靠在椅背上缓口气。
“我作为医生，客观的向您交代您爱人的病情，是我的责任，北京医疗资源很多，您和家里商量商量，我觉得这是大事，可以去其他医院看看。当然，如果在这边继续治疗，我们有我们的计划，快过春节了，我们也想抓紧时间。”
“巨主任，您给我讲解的非常清晰，您的经验也很丰富，我也很信任您，我们家老头我可以做主，但我想先别告诉他病情，我们哪儿都不去了，就在您这儿治疗！”
“好的，就先告诉老温是结石吧”
其实患者的信任是医生，特别是外科医生接下来治疗中最大的动力，我也不例外，那份生命相托的份量，压在肩膀上沉甸甸的，而我也将尽我所能，积极挑起这份托付。
“老温，检查做完了，胆囊有一个大石头，旁边的炎症很重，您需要手术才能解决问题，偶尔的患者可能是恶性疾病，但也说不好”与老温爱人沟通完后回到病房，我对老温说道。
"行，那就手术吧，您们尽快安排吧，谢谢巨主任了"
“好的，您放心，我们尽快安排，尽量让您回家过年啊”
接下来的工作，是完善相关术前准备，请麻醉科会诊，再次阅读老温的薄层影像学资料，按惯例勾画出病灶部位结构图，肝脏管道杂，变异对，好在通过术前影像学资料，基本上可以明确病灶邻近的解剖毗邻关系，特别是旁边血管的走形方位，做到心中有数，手术如同作战，不打无准备之战。
手术按计划顺利进行，见肝门部组织挛缩在一起，切去少许瘤体组织送冰冻病理检查，预先游离肝总动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉、胆囊动脉、左肝动脉，此时病理回报组织中可见腺癌组织，证实为恶性肿瘤，遂清扫第8第12组淋巴结，将肝总管足侧端尽可能向下游离后离断，将离断左右肝管汇合部肝总管，依次向肿瘤推进，难点就在瘤体与右肝动脉之间关系密切，超声刀小口解剖，打开动脉鞘，还好，瘤体只是侵犯到了动脉鞘，小心解剖出右肝动脉与瘤体间间隙，完整分离瘤体，将肝门部淋巴结整块切除，肝门部动脉骨骼化，我知道老温只有一次手术机会，手术一定得让老温获益最大化。还好将肝动脉包含右肝动脉完整
保留，因为胆道血供主要来自动脉，完整保留动脉，是避免手术后并发症最好的措施，最终顺利完成腔镜下肝门部胆管癌根治手术。消化道重建轻车熟路，用一根滑线采用降落伞方式完成胆肠吻合，30分钟完事。手术整个过程历时6小时，出血约200毫升，术中未输血，生命体征稳定，术后拔除气管插管，回普通病房继续治疗。消化道重建后示意图如下。
术后第一天，查房的时候老温问我：“巨大夫，我的手术怎么做了那么长时间？”
“您肚子里的石头不小，周围炎症太重了，差点儿改开刀手术了”我拉起老温的手，轻轻拍了拍老温的手背说道。
老温听了我的解释后望着我，稍稍停顿了一刻，马上说：“噢，太感谢巨大夫啦。还有我能过年前回家吗？”
“不用谢，接下来是您和陪床辛苦啦，至于节前回家的事还得看您身体恢复的情况。”
手术后老温表现出良好的依从性，术后第二天早上查房的时候第一句话就问我：“我什么时候能吃饭？肚子饿得难受！”老温胃管引流液50毫升，腹腔引流管引流的液体20毫升淡红色液，也没有发热，肠鸣音稍弱一点儿，腹部平软，无压痛及反跳痛，病情稳定。看完后我对老温笑着说：“挺好的，肚子饿是好事，说明胃肠功能恢复了，一会儿将胃管拔了，中午的时候如果不难受先喝点温水，可以少量多次，如果没有腹胀、肚子疼、恶心等情况，可以喝点儿稀粥，也是少量多次，不能喝牛奶及豆浆。”
“好嘞，谢谢您”老温高兴地对我说。我顺手将老温的胃管轻轻拔除。一旁老温的老伴高兴的说：“这下更好了，舒服多了！”
我和他老伴相视一笑，对他们说：“恢复得挺好，争取节前回家过年。”
腊月年根儿的北京，街头已是焕然一新，年味儿越来越重了，一对对橘红色的宫灯将大街上的寒气驱离得无影无踪，让人觉得暖暖的。老温果然如愿，术后康复得很快，术后第五天拔除腹腔引流管后出院。望着老温出院的背影，我想作为外科医生，我们尽了最大的努力，最起码辛丑虎年的春节，他们一家其乐融融，希望老温如同经历了春天的沐浴，夏天的热闹，秋天的繁华的这面护城河水一般，平静地面对寒冬的洗礼，因为寒冬后春将暖，花将开。祝愿老温继续书写人生新的篇章。
腊月年根儿，祝朋友们虎年吉祥，安康如意！
文/北京中医药大学东方医院普通外科 副主任医师 巨邦律
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